Traitement de la dépendance aux opioïdes

Nécessité de traiter la dépendance aux opioïdes

Bien que les déterminants de la dépendance aux opioïdes soient encore relativement mal connus, la nécessité de traiter la dépendance lorsqu’elle survient fait consensus sur le plan scientifique et est reconnue dans de nombreuses régions du monde.
La dépendance aux opioïdes est l'une des rares dépendances aux drogues pour laquelle un traitement pharmacologique est disponible et efficace. En effet, le traitement de la dépendance aux opioïdes avec la méthadone est très certainement l’une des interventions en médecine dont l’efficacité est la mieux documentée et pour laquelle, sur le plan clinique, nous disposons d’un recul important; les premières expériences de traitement ayant eu lieu en Amérique du Nord au début des années 1960 (Vincent Dole et Marie Nyswander).
Il est par ailleurs à noter que les bons résultats obtenus en traitant la dépendance aux opioïdes avec d’autres médications de substitution ont été mis en évidence par de nombreuses études.

Qu’est-ce qu’un traitement de substitution

Outre le sevrage de tout opioïde, qui demeure un objectifs difficile, voire impossible, à atteindre pour certaines personnes, la modalité de traitement de la dépendance aux opioïdes la plus répandue consiste à prescrire, dans un cadre thérapeutique, un médicament opioïde, et ce dans le but de réduire les méfaits sanitaires et sociaux liés à l’usage illégal d’opioïdes et de soutenir une dynamique de changement, entre autres dans les comportements d’usage de drogues.
Différentes molécules peuvent être utilisées dans le traitement de la dépendance aux opioïdes. La plus couramment utilisées est sans conteste la méthadone, actuellement disponible dans de nombreuses régions du monde.
Depuis quelques années, des alternatives pharmacologiques à cette option thérapeutique ont été expérimentées et adoptées par certains pays.
Il s’agit principalement de la buprénorphine haut dosage, commercialisée sous le nom de Subutex®, principalement en Europe, tout particulièrement en France, ou sous le nom de Subuxone® lorsqu’associée à un antagoniste des opioïdes, le chlorhydrate de naltrexone. Cette dernière médication est utilisée depuis quelques années aux États-Unis et son utilisation a récemment reçu un avis positif du Comité des médicaments à usage humain de l’Union Européenne (28 juillet 2006), ainsi qu'une autorisation de mise sur la marché (AMM) par l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (6 octobre 2006).

La méthadone

La méthadone est un agoniste pur (synthétisée en Allemagne en 1948) qui agit principalement sur les récepteurs mu.
Il s’agit d’un opioïde de longue action (demi-vie de 24 heures) qui peut être administré par voie orale tout en jouissant d’une excellente biodisponibilité.
Lorsque prescrit à une dose adéquate, cette molécule permet de cesser la consommation des opioïdes à l’origine de la dépendance sans ressentir de symptômes de sevrage. Par ailleurs, prescrite à moyen et long terme, la médication permet de maintenir la personne bénéficiant du traitement dans un état d’équilibre, en compensant le phénomène de neuroadaptation résultant de l’exposition prolongée aux opioïdes exogènes. Ainsi, lorsqu’administré de façon adéquate, ce traitement peut permettre aux personnes qui en bénéficient d’améliorer leurs conditions de vie et de faciliter leur démarche de réinsertion sociale.

La buprénorphine

La buprénorphine est une molécule utilisée en Europe depuis plus de 25 ans dans le traitement de la douleur. Les premières expériences d’utilisation de la buprénorphine haut dosage dans le traitement de la dépendance aux opioïdes remontent à la fin des années 80.
Selon Barbeau, Brabant et Lauzon, la buprénorphine est un agoniste partiel, sa courbe dose/effet n'étant pas linéaire. Dans un premier temps, l’effet antalgique croît proportionnellement à la dose utilisée, mais, ensuite, celui-ci ne croît plus que très peu, malgré l’augmentation de la dose. L’effet plafond de la buprénorphine se situe à un dosage de 24 mg.
Contrairement à la méthadone dont le potentiel létal est bien réel, ce qui justifie un encadrement important de la délivrance de cette médication, l’effet plafond de la buprénorphine diminue de beaucoup les risques de surdosage et d’intoxication mortelle liés à son utilisation.
La buprénorphine présente plus d’affinité pour les récepteurs µ (mu) que la morphine. Elle occupera donc ces récepteurs de façon préférentielle, ce qui aura pour conséquence de bloquer les effets des autres opioïdes, principalement ceux qui sont à l’origine de la dépendance.
Les études cliniques mettent en évidence que la buprénorphine s’avère aussi efficace que la méthadone lorsque prescrite à moyen terme.
Son effet plafond ne permet cependant pas à tous les patients de trouver une dose de confort dans l’utilisation de cette médication. Ces patients-là devront préférablement être traités avec la méthadone.

Cette molécule peut également être utilisée en association avec un antagoniste des opioïde, la naloxone.
Cette association a pour but de dissuader l'utilisateur de recourir à l'injection, la naloxone agissant alors comme antagoniste.
La buprénorphine associée à la naloxone est disponible aux États-Unis depuis près de trois ans et le Suboxone® (Chlorydrate de buprénorphine et chlorydrate de naloxone) vient de recevoir un son AMM (Autorisation de mise sur le marché) par l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments.

Le LAAM (L-alpha-acétyl-méthadol)

Selon Barbeau, Brabant et Lauzon, le LAAM présente sensiblement les mêmes effets que la méthadone mais sa durée d’action est beaucoup plus longue, soit environ 48 heures. La médication peut donc être prise trois fois par semaine plutôt que sur une base quotidienne.
Il est toutefois à noter que cette médication n’est disponible ni en France ni au Canada et a été retirée en Allemagne en raison de ses effets indésirables et des incidents cardiaques dont elle pourrait être la cause.

L’héroïne (diacétylmorphine)

Les médicaments de substitution disponibles ne permettent pas toujours d’attirer ou de retenir en traitement toutes les personnes qui en auraient besoin. Par ailleurs, certaines personnes sont retenues en traitement mais ne parviennent pas à cesser leur consommation d’opioïdes de rue, et ce, malgré des dosages adaptés.
Ces personnes s’exposent donc à de nombreux risques, notamment ceux liés aux pratiques d’injection, et ce, en raison de leur problème de dépendance aux opioïdes. Il est donc nécessaire de leur offrir une option thérapeutique adaptée à leur situation.
Dès le début de XXe siècle, l’héroïne a été prescrite en Angleterre en tant que médication de substitution dans le cadre du traitement de la dépendance aux opioïdes. Malheureusement, cette pratique n’a pas fait l’objet d’étude clinique randomisée.
Depuis plus de 10 ans, la Suisse a expérimenté, évalué et intégré cette option thérapeutique à l’offre de service fait aux personnes dépendantes des opioïdes, et plus de 1 000 personnes bénéficient actuellement d’un traitement avec héroïne injectable prescrite sous contrôle médical.
Depuis, d’autres pays ont expérimenté et évalué ce type de traitement, à savoir, les Pays-Bas, l’Allemagne, l’Espagne et le Canada (en cours).
Les résultats des études mettent en évidence le fait que les patients non retenus par les traitements de substitution classiques, sont mieux retenus en traitement dans le cadre d’un traitement avec héroïne. Par ailleurs, en termes d’efficacité, ces programmes offrent généralement des résultats relativement comparables à ceux obtenus avec la méthadone, chez les patients répondant bien à ce type de traitement.

Source

Barbeau, D. ; Brabant, M. ; Lauzon, P. ; Les mécanismes biologiques intervenant dans la dépendance et ses traitements pharmacologiques ; dans Brisson, P. ; L’usage des drogues et la toxicomanie, Volume III ; Gaétan Morin éditeur, 2000