Le modèle québécois
Bien que doté d’un gouvernement provincial qui lui est propre, le Québec est l’une des provinces du Canada. Compte tenu des enjeux nationaux des questions liées aux drogues et à leurs usages, c’est le gouvernement fédéral qui a la compétence de légiférer en la matière.
À ce jour, au Canada, en dehors de cadres expérimentaux très limités, la méthadone est le seul médicament pouvant être utilisé pour le traitement de la dépendance aux opioïdes, la buprénorphine (Subutex®) n’étant toujours pas disponible en pharmacie, même si Santé Canada a approuvé en a approuvé l’utilisation et l’exemption permettant d’utiliser la diacétylmorphine (héroïne) dans le traitement de la dépendance étant strictement limité au cadre de l’étude clinique NAOMI (North American Opiate medication Initiative)
Les médecins ne sont généralement pas habilités à prescrire la méthadone, quel qu’en soit le contexte d’utilisation thérapeutique, en effet, l’utilisation de cette molécule est régie par la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRDS), en son article 56. Conformément à cette loi, les médecins qui souhaitent prescrire la méthadone, que ce soit pour le traitement de la douleur ou de la dépendance, doivent donc obtenir une exemption à la loi, auprès des services de Santé Canada. La demande d’exemption transite généralement par le Collège des médecins de la province d’exercice du médecin demandeur, afin que celui-ci émette un avis favorable ou défavorable.
Au Québec, ce qui n’est pas vrai dans l’ensemble des autres provinces du Canada, le Collèges des médecins recommande fortement aux médecins souhaitant prescrire de la méthadone, particulièrement dans le cadre du traitement de la dépendance aux opioïdes (les médecins doivent préciser le motif de leur demande d’exemption), de suivre, préalablement, une formation spécifique (d’une durée d’une journée).
Bien entendu, outre une pénurie généralisée de médecin et la faible popularité des traitements de substitution, ces démarches administratives contribuent à limiter le nombre de médecins autorisés à prescrire de la méthadone. À ce jour, le Québec compte environ 170 médecins prescripteurs de méthadone, dont environ 140 ont une activité significative en matière de traitement de personnes dépendantes des opioïdes.
C’est au début des années 70 que quelques médecins québécois avant-gardistes ont commencé à utiliser la méthadone, dans le cadre de leur pratique de médecine de famille, pour traiter des personnes dépendantes des opioïdes, et ce au regard des bons résultats obtenus avec cette approches aux États-Unis par Dole et Nyswander.
Il est nécessaire de préciser qu’à cette époque, la dépendance aux opioïdes n’était pas une problématique très répandue au Québec, celle-ci touchant uniquement quelques centaines de personnes à Montréal. Toutefois, celle-ci a connu, et connait toujours, une croissance exponentielle depuis.
Pour faire face è cette problématique croissante ainsi qu’à la pandémie du Sida, en 1984, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec reconnaissait le bien fondé scientifique des traitements de substitution et en inscrivait le développement dans ses priorités d’action, pour la région de Montréal.
Deux années plus tard, l’année 1986 est marquée par la naissance du premier centre de traitement se spécialisant dans le traitement de la dépendance aux opioïdes avec la méthadone, le Centre de recherche et d’aide pour narcomanes (Cran), qui fut financé à la hâte pour traiter les patients se retrouvant sans médecins prescripteurs, le Collège des médecins du Québec ayant retiré leurs permis d’exercer la médecine à certains prescripteurs de méthadone, et ce en raison de pratiques contraires à l’étique médicale.
Au cours des années qui suivent, les traitements de substitution se développent à Montréal, principalement en milieu spécialisé (services de traitement des toxicomanies du Centre hospitalier universitaire de l’Université de Montréal et Clinique de médecine familiale de l’Hôpital général Juif) mais aussi première ligne (médecine générale). En effet, quelques médecins affiliés au Cran acceptent de suivre les patients stabilisés et certains autres initie des traitements et assurent le suivi des patients à long terme.
D’autres pionniers implantent également des services de traitement de substitution à l’extérieur de Montréal, pensons entre autres au Dre Lise Archibald dans la région de Québec et au Dr Alain Bérubé dans la région de Sherbrooke.
Toutefois, le manque d’accessibilité au traitement se fait sentir, tant à Montréal qu’en région.
Il faut attendre la contribution exceptionnelle de monsieur Gilles Baril, alors ministre provincial de la Santé et de Services sociaux, pour qu’à partir de 1998, des services de traitements de substitution soient offerts dans la plupart des régions du Québec, par le Centre de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes.
Une nouvelle page de l’histoire est tournée en juin 2005 avec l’ouverture du site clinique montréalais du projet de recherche NAOMI (North American Opiate Medication Initiative), programme de recherche randomisé à double insu, avec groupe contrôle, visant à évaluer l’efficacité du traitement de la dépendance aux opioïdes avec de l’héroïne injectable, pour une clientèle ayant connu plusieurs échecs thérapeutiques avec des approches plus traditionnelles.
Comme c’est le cas dans de nombreuses régions du monde, nous disposons de peu de données fiables pour documenter l’ampleur de la problématique qu’est la dépendance aux opioïdes au Québec.
La source la plus récente en la matière nous est fournie par Popova, Rehm et Fischer qui dans un article intitulé « An overview of illegal opioid use and health services utilisation in Canada » publié dans Public Heath, le journal de l’Institut Royal de Santé publique du Canada (Public Health (2006) 120, 320-328) évaluent à 83 800 le nombre d’utilisateurs réguliers d’opioïdes illégaux au Canada, dont 10 000 au Québec, soit 262.2 utilisateurs réguliers d’opioïdes illégaux pour chaque tranche de 100 000 habitants de plus de 15 ans.
Au Québec, bien que leur nombre fluctue régulièrement, les exemptions pour l’utilisation de la méthadone devant être renouvelée tous les 3 ans, il y a, en moyenne, 170 médecins qui détiennent une exemption pour l’utilisation de la méthadone dans le cadre du traitement de la dépendance aux opioïdes.
Comparativement, au Canada, on dénombre quelques 312 médecins prescripteurs de méthadone en Colombie-Britannique pour 20 000 personnes consommant des opioïdes illégaux sur une base régulière, on en dénombre 229 en Ontario pour 30 000 personnes consommant des opioïdes illégaux sur une base régulière et 51 en Alberta pour 10 000 personnes consommant des opioïdes illégaux sur une base régulière.
Il est à noter qu’au Québec, le Collège des médecins est très impliqué dans le contrôle de la qualité de l’acte de prescription de méthadone et à produit, en collaboration avec l’Ordre des pharmaciens du Québec, des « Lignes directrices pour l’utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie au opiacés ». Pour consulter ce document (format PDF) cliquez ici.
Bien que leur bien-fondé scientifique soit de plus en plus largement reconnu dans les milieux cliniques et que de nombreux efforts aient été faits par les pouvoir publics pour en soutenir le développement, force est de constater que l’accessibilité des traitements de substitution au Québec demeure problématique.
D’après Popova, Rehm et Fischer (voir source), seuls 21,9% des 10 000 personnes (évaluation) faisant un usage régulier d’opioïdes illégaux au Québec recevraient un traitement de substitution. Comparativement, ce taux est de 26,4% pour le Canada, 30,3% pour l’Ontario et de 40% pour la Colombie-Britannique.
Même si nous disposons de peu de données pour documenter cette affirmation, au regard de la réalité vécue par le centres de traitement, il est clair que le taux d’accès au traitements de substitution est bas en raison du fait que le dispositif existant n’est pas en mesure de répondre favorablement à toutes les demandes de traitement, particulièrement dans la région de Montréal ou les besoins sont les plus criants.
Bien entendu, cette situation de pénurie résulte d’un manque de médecins intéressés à s’impliquer dans ce type de prise en charge à long terme, auprès d’une population faisant l’objet de nombreux préjugés et stigmates sociaux.
Ce manque de médecin est particulièrement criant dans la région de Montréal ou peu de médecins omnipraticiens exerçant en première ligne (médecine générale ou de ville) sont détenteurs d’une exemption pour l’utilisation de la méthadone. Les patients stabilisés qui pourrait facilement être suivis dans les ressources disponibles dans leur communauté ne pouvant y être transférés, ceux-ci sont maintenus en traitement en milieu spécialisés ce qui a un impact direct sur le nombre de nouveaux patients admissibles.
Outre les tentatives prometteuses, mais non assez nombreuses, visant à exposer, durant leur formation, les résidents en médecine familiale aux personnes dépendantes des opioïdes nécessitant un traitement de substitution, et ce dans l’espoir de familiariser ces futurs médecins à la problématique et de développer chez eux un intérêt; peu d’actions concrètes semblent pouvoir être prises pour améliorer cette situation.
Nous pensons aussi que les services d’appui offerts par le Service d’appui pour la méthadone aux professionnels peuvent, à moyen et long terme, avoir un impact positif sur le nombre de médecins actifs dans le domaine des traitements de substitution au Québec.
Des la naissance des traitements de substitution au sein de la province, le Québec a opté pour un modèle d’organisation de service faisant du pharmacien un acteur clef du traitement. Tout comme le Collèges des médecins du Québec (CMQ), l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) est lui aussi très engagé dans le contrôle de la qualité de l’acte pharmaceutique dans le cadre des traitements de substitution et a coproduit, avec le CMQ, les « Lignes directrices pour l’utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie au opiacés ».
Si vous souhaitez en savoir plus sur les responsabilités des pharmaciens dans le cadre des traitements de substitution au Québec, nous vous invitions à consulter les lignes directrices qui les décrivent de façon très précise. Pour consulter les lignes directrices du CMQ et de l’OPQ (format PDF) cliquez ici.
Formation de base
Conscient de l’importance d’offrir une formation adéquate aux différents intervenants engagés dans le traitement de la dépendance aux opioïdes avec une médication de substitution, le ministère de la santé et des Services sociaux du Québec a présidé, en 1999, à la création de quatre modules de formation disciplinaires (médecins, pharmaciens, personnel infirmier et intervenants psychosociaux) qui sont offerts, dans le cadre d’une programmation annuelle basée sur les besoins exprimés et ressentis) dans différentes régions du Québec. Ces modules de formation sont offerts gratuitement par l’entremise de l’Institut national de santé publique du Québec.
Ces modules d’une durée d’une journée, sont accrédités par le Bureau de formation professionnelle continue de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal, qui en assure la responsabilité pédagogique, ainsi que par l’Ordre des pharmaciens du Québec. Ainsi, les médecins et pharmaciens participant à cette activité de base peuvent bénéficier de crédits de formation, ce qui est généralement une condition nécessaire à leur participation. Les autres intervenants (personnel infirmier et intervenants psychosociaux, reçoivent quand à eux une attestation de formation.
Concrètement, une à deux activités de formation interrégionales sont organisées chaque année pour chacun des groupes professionnels (médecins, pharmaciens, personnel infirmier et intervenants psychosociaux).
Formation continue
Depuis sa création en 2000, le Service d’appui pour la méthadone organise des activités de formation professionnelle interdisciplinaire continue visant à assurer la mise à jour des connaissances des différents intervenants œuvrant dans le champ des traitements de substitution.
La majorité des résumés des activités de formation organisées dans le cadre des précédentes éditions du Colloque de formation interdisciplinaire sur les traitements de substitution peuvent être consultés ou téléchargés à partir de ce site Internet. Pour voir la liste des documents disponibles, cliquez-ici.
La sixième édition du colloque de formation interdisciplinaire sur les traitements de substitution aura lieu à Montréal les 30 novembre et 1er décembre prochain. Pour voir le programme, cliquez-ici.
Dans le but de soutenir le développement de l’accessibilité des traitements de substitution au Québec et d’assurer aux patients en traitement une continuité de services au sein du territoire de la province, le Cran a créé en 2000 le Service d’appui pour la méthadone.
Les services offerts par le Sam, visent à supporter les professionnels québécois, œuvrant dans le champ des traitements de substitution, dans leurs activités cliniques auprès de personnes dépendantes des opioïdes.
Ce support vise à mettre à la disposition des professionnels les informations et outils de travail leur permettant d’offrir à leurs patients des services de qualité, basées sur les meilleures pratiques.
Bien que les services du Sam soient offerts à l’ensemble des professionnels, ceux-ci s’adressent tout particulièrement aux médecins et pharmaciens œuvrant dans leur communauté et ne bénéficiant pas du support d’une équipe interdisciplinaire spécialisé.
Si vous souhaitez en savoir plus sur les services offerts par le Sam, au Québec, nous vous invitions à visiter le lien suivant.
C’est compte tenu de l’expertise développée dans le support aux professionnels, qu’en collaboration avec l’ICAAT, le Cran s’est engagé dans le développement et l’animation du Portail francophone d’appui aux professionnels, pour l’avancée des traitements de substitution.
Pour plus d'information sur le modèle québécois, nous vous invitons à consulter la Section Québec de ce site Internet. Cliquez ici
Source
Popova S., Rehm, J., Fischer B.; An overview of illegal opioid use and health services utilisation in Canada; Public Health (2006) 120, 320-328
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